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メガネのアイプラザ北上本店 補聴器相談会予約受付
補聴器相談会 予約フォーム
ご本人様氏名
※ 聞こえにお困りの方のお名前をご記入ください。
ご本人様氏名
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住所
市区町村
記入例) ○○市
記入例) 新穀町○丁目○-○ メゾン〇〇 ○○○号室
ご予約者名
※ご本人様と違う場合はご記入ください。
ご連絡先電話番号
メールアドレス
相談内容
@補聴器はどういうものなのかを相談したい。
A補聴器を視聴してみたい。
B補聴器の購入や買い替えを考えたい。
Cその他
※相談料は一切かかりません。
▼予約希望日は基本的に「1」が優先されます。
予約希望日1
←クリックまたはタップしてカレンダーから日付を選んでください。
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時
※盛岡サンサ店と一関駅前店では相談会は開催しておりません。予めご了承ください。
予約希望日2
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時
その他ご要望